Наркоз при лактации

Лечение зубов при ГВ

Лечить зубы нужно как во время вынашивания ребенка (показано во втором триместре), так и после родов, не боясь при этом ни самого процесса, ни анестезии. При ГВ допускается:

• томография зубов;
• лечение кариеса;
• анестезия;
• пломбирование;
• лечение пародонтоза, гингивита.

Запрещено делать имплантацию зубного ряда, отбеливать зубы (другие косметические процедуры), проводить лечение антибиотиками (при необходимости только после консультации с доктором). Запрещено для устранения боли использовать препараты Цитрамон или Анальгин.

Чтобы уменьшить боль, перед походом к доктору можно выполнить следующие действия:

1. Тщательно прополоскать рот, используя отвар ромашки или чабреца (не глотать, чтобы избежать появления аллергической реакции у ребенка).
2. Удалить зубочисткой остатки пищи, во избежание раздражения нерва.
3. Промыть полость рта спиртовым раствором, положить на зуб ватку, пропитанную каплями обезболивающего препарата Дента.
4. Для устранения боли принять таблетку Парацетамола или Ибупрофена.

Чтобы снять дискомфортные ощущения в области десен, рекомендуются полоскания раствором марганцовки, хлоргексидина, перекиси водорода, фурацилина (несколько таблеток на стакан теплой воды).

Виды анестезии и наличие противопоказаний

Зубная анестезия может быть нескольких видов:

1. Местная, когда обезболивается только проблемный участок, пациент находится в полном сознании.
2. Общая, когда человек погружается в глубокий медикаментозный сон.

Анестезия в стоматологии необходима для качественного выполнения терапевтических или хирургических задач. Медикаментозное обезболивание проводится методом инъекционного введения анестетика, который временно блокирует проведение импульса. По завершению процедуры препарат выводится из организма, чувствительность проблемной зоны восстанавливается в полном объеме.

Существуют медицинские противопоказания по введению обезболивающего:

• бронхиальная астма;
• проблемы с психикой;
• болезни сердца;
• нарушение свертываемости крови;
• эндокринные заболевания;
• при приеме антидепрессантов;
• при почечной и печеночной недостаточности.

Введение препаратов не рекомендуется на голодный желудок. Пациентам с аллергией на лекарственные средства, которые входят в состав анестетиков, проводится анестезия только по согласованию с врачом-аллергологом.

Лечение зубов в период грудного вскармливания

К сожалению, непонятного происхождения мифы преследуют беременность и последующий период лактации, сбивая с пути многих неопытных мам. Например, существует мнение, что рентген, который действительно запрещен женщине во время вынашивания малыша, не разрешается и в период лактации. Это не так, если доктор видит необходимость в рентгенографии, нет причин отказываться от обследования. На состоянии грудного молока это никак не скажется.

Рентгендиагностика не запрещена в период лактации

Точно так же, если молодой маме предписаны антибиотики, ей можно пить их без опасения. Доктор подбирает такие средства, которые не влияют на качество грудного молока. Но стоит понимать, что назначить антибактериальную терапию может только врач, и тому должны быть серьезные причины. Специалист всегда взвешивает все риски, главное, чтобы сама кормящая мама не забыла сказать доктору о своем статусе.

Антибиотикотерапия проводится по назначению врача и в строгом соответствии с указанной дозировкой

В период лактации женщина может:

• лечить зубы;
• лечить десны;
• делать рентген по показаниям;
• принимать антибиотики по рецепту врача;
• удалять зубы.

При необходимости можно в период лактации удалять зубы

Не имеет значения, сколько времени прошло после родов. Проблемы нужно решать вовремя, не усугубляя течение болезни. Сегодня во многих стоматологических клиниках существует специальный сектор услуг «Лечение беременных и кормящих женщин». Это значит, что доктор подбирает специальную анестезию, все процедуры направлены на мягкое лечение с минимальным стрессом для женщины и максимальным комфортом.

Виды анестезии в стоматологии

Существует несколько техник проведения анестезии, каждая из которых будет отличаться по области воздействия, способу введения препарата и рекомендуемым операциям.

Аппликационная анестезия

Второе название – инфильтрационный метод, когда игла и шприц не используются вообще, а препарат вводится в мягкие ткани путем пропитывания тампона или с помощью специально разработанного аэрозоля. Рекомендуется в следующих ситуациях:

• пациент – ребенок или взрослый, боящийся уколов

Минус у метода один – замораживающий эффект длится не более 15-20 минут, после чего анестезию необходимо повторить.

Ксилокаин – спрей для инфильтрационного обезболивания

Проводниковая анестезия

Наиболее эффективный из доступных способов, когда лекарство вводится уколом в сам нервный ствол или в непосредственной близости от него. Это позволяет «отключить» чувствительность в большой зоне, например, чтобы работать с несколькими коренными зубами, удалить пульпу, или же установить неглубокий имплантат. Другие плюсы технологии:

• гарантированное замораживание на 2-3 часа
• снижается слюноотделение – врач может с уверенностью работать без трубки отсоса
• укол делается не в воспаленном очаге, а рядом

Проводниковая анестезия

Интралигаментарная анестезия

Также встречается название – внутрисвязочный способ обезболивания. Его отличие во введении препарата специальной ультратонкой иглой в саму ткань периодонта. Это позволяет небольшим количеством лекарства заморозить половину челюсти. Эффект получается мощный, но недолгий – операция не должна превышать 40 минут, иначе пациент почувствует невыносимую боль.

Внутриканальная анестезия

Интересный факт Согласно клиническим испытаниям, результативность внутриканального укола составляет 96%. Такой низкий показатель связывают с индивидуальными особенностями нервных окончаний и физиологией зуба. Если инъекция не подействовала, ее повторяют.

Серьезный и в некоторой степени опасный вид инъекций, когда препарат вводится в туберы – бугры верхней челюсти. В этом районе находится луночковый нерв, который позволяет «заморозить» большую часть альвеолярного гребня. Из-за большого риска осложнений, такой укол проводится редко, и только стоматологом. Имеющим достаточный опыт и квалификацию.

Туберальная анестезия

По сути – это не способы введения препарата, а предварительный расчет. С помощью специальных программ анализируется панорамный снимок челюсти, просчитываются анатомические нюансы, и выявляется необходимая дозировка. Ультразвук же помогает с точностью до доли миллиметра определить место, куда ставить укол.

Операции под общим наркозом в стоматологиях проводятся редко, потому что это требует наличие отдельного врача анестезиолога-реаниматолога и специального оборудования. Тем не менее, в особо тяжелых случаях другого выхода может и не быть. Также, чтобы снизить страх, пациенту могут предложить седацию – легкий вариант наркоза, когда сознание не «отключается», поэтому его применяют только вместе с местным обезболиванием.

Какие выбираются средства при лактации

В современной фармакологии существует масса различных средств, снимающих боль. Однако при приеме большинства из них, маме категорически запрещено кормить ребенка, поскольку они оказывают сильные побочные действия на организм крохи. Какие обезболивающие средства можно при грудном вскармливании конкретной маме, в зависимости от особенностей ее организма и организма малыша, может рассказать специалист.

Принимать решение самостоятельно категорически запрещено, поскольку медикаментозные препараты способны навредить малютке. В списке ниже мы приведем лишь примеры факторов, которые врач учитывает при назначении лекарства маме, страдающей от боли:

уровень токсичности. Чем выше уровень токсичности, тем больше вероятности, что кормить кроху при приеме лекарства нельзя;

проникновение в молоко

Чтобы не прекращать кормить грудного малыша на время лечения боли, важно выбирать медикамент, который не проникает в грудное молоко;

скорость выведения. Препарат, который выводится из организма мамы не позднее, чем через полчаса, можно пить для снятия боли после кормления, и он не принесет вреда грудному ребенку;

время действия

Быстро снять боль очень важно для кормящей мамы;

противопоказания. Если средство для устранения боли запрещено при кормлении грудного ребенка, его не назначают;
побочные явления;
как влияет на грудное молоко;
способ применения и дозировка;
курс лечения.

Учитывая все вышеперечисленные факторы, доктор назначает маме обезболивающие при лактации, имеющие минимум противопоказаний, и максимально щадящее организм грудного малыша. Это могут быть препараты, обладающие слабым обезболивающим действием, или быстро выводящиеся из организма.

А как насчет местной анестезии? Можно ли ее делать и нужно ли потом прерывать грудное вскармливание?

Обезболивание кормящим мамам не противопоказано. По данным исследований, местные анестетики не проникают в грудное молоко, поэтому после лечения зубов прерывать грудное вскармливание не нужно.

Правда, есть один нюанс. Ко многим анестетикам добавляется адреналин, который увеличивает продолжительность их действия. Несмотря на то, что дозы препарата очень низкие, он может попадать в материнское молоко и вызывать повышенную возбудимость у ребенка. Это явление кратковременное и неопасное. Но если беспокоитесь, попросите стоматолога использовать анестетик без адреналина.

Чем опасно отсутствие лечения зубов при ГВ

При возникновении необходимости в лечении зубов при ГВ надо обратиться к стоматологу. При прогрессировании разрушения зубов, заражения мягких тканей ротовой полости инфекцией, гнойного воспаления в организме кормящей матери начнут вырабатываться токсические вещества. И токсины, и сами патогенные микроорганизмы могут попадать в грудное молоко. Ребенок, питающийся таким молочком, подвергается опасности.

Отсутствие лечения стоматологических болезней опасно и для самой женщины. Без лечения кариес провоцирует пульпит, воспаление корневой части зуба и десен, приводит к накоплению возбудителей инфекции в зубном налете. Такие процессы повышают риск развития обширного гнойного воспаления в ротовой полости, распространения воспалительного процесса на ЛОР-органы, занесения патогенов во внутренние органы.

Боль, которая сопровождает многие стоматологические патологии, вынуждает принимать обезболивающее и может оказаться сильным стрессом для молодой мамы. Такое состояние отрицательно сказывается на нервной и гормональной регуляции выработки молока. В результате может наступить кризис лактации, и грудничок начнет терять вес или вовсе лишится естественного вскармливания.

Лечение

Клинические рекомендации при асфиксии предусматривают первоочередное предоставление первой помощи новорожденному. Это самый ответственный шаг, который при условии грамотного проведения снижает тяжесть последствий патологического состояния и риск развития осложнений. Ключевая цель реанимационных мероприятий при асфиксии – достичь максимально высокой оценки по шкале Апгар к 5-20 минутам жизни новорожденного.

• Принцип А («airway») – обеспечить свободную проходимость дыхательных путей на первом этапе реанимации. Для этого нужно создать правильное положение: запрокинуть голову, приспустить ее на 15 градусов. После этого – отсосать слизь, околоплодные воды из носа, рта, трахеи, нижних отделов дыхательных путей.
• Принцип B («breath») – создать вентиляцию, обеспечить дыхание. Для этого создают струйный кислородный поток – проводят искусственную вентиляцию легких с помощью реанимационного мешка. Если ребенок не кричит – добавляют тактильную стимуляцию: поглаживание вдоль спины, похлопывание по стопам.
• Принцип С («cordial») – восстановить работу сердца. В этом помогает непрямой массаж сердца. При необходимости – вводят адреналин, глюкозу, гидрокортизон и другие препараты. При этом нельзя прекращать вспомогательную вентиляцию из предыдущего этапа.

Уход за новорожденным ребенком, перенесшим асфиксию, проводится в условиях роддома. Малышей с легкой формой размещают в специальную палатку с высоким содержанием кислорода. При средней или тяжелой форме асфиксии младенцев размещают в кувез – специальный бокс, куда подается кислород. При необходимости проводят повторную очистку дыхательных путей, освобождают их от слизи.

Схему дальнейшего лечения, восстановления и ухода определяет лечащий врач. Общие рекомендации по уходу предусматривают:

В ходе реабилитации следить за состоянием ребенка помогает регулярный мониторинг:

• веса малыша (два раза в день);
• неврологического и соматического статуса;
• объема употребляемой жидкости;
• состава питания;
• основных жизненных показателей: пульса, артериального давления, сатурации, частоты дыхательных движений;
• лабораторных характеристик крови, мочи;
• рентгенограммы грудной клетки, брюшной полости;
• ультразвукового исследования брюшной полости;
• нейросонографии;
• электрокардиограммы, эхокардиограммы.

После выписки малыша нужно регулярно наблюдать у педиатра, невропатолога.

Общий наркоз

Если у молодой мамы возникла потребность в проведении глобального оперативного вмешательства под общим наркозом, то ей следует на время приостановить естественное вскармливание новорожденного малыша. Те лекарственные препараты и химические соединения, которые используются для реализации общей анестезии, обладают способностью проникать в грудное молоко, а затем в организм младенца.

Для выполнения общего наркоза в медицинской практике используются такие лекарственные медикаменты:

Фентанил. Это лекарственное средство относятся к наркотическим анестетикам, обладающим выраженным действием;
Закись азота. Это химическое соединение используется для выполнения общего ингаляционного наркоза. С точки зрения токсичности, закись азота не оказывает негативного влияния на организм матери и ребенка, что позволяет использовать с целью реализации наркоза при грудном вскармливании;
Диазепам. Этот лекарственный медикамент применяется в составе премедикации, позволяющей подготовить организм к введению в состояние наркоза;
Тиопентал натрия. Это фармацевтическое средство было разработано для выполнения инъекционного внутривенного наркоза

Перед использованием данного средства важно помнить, что Тиопентал натрия обладает высоким потенциалом к проникновению в грудное молоко женщины и может вызывать серьезные изменения в работе детского организма;
Пропофол. Данный медикамент относится к группе миорелаксантов, используемых в ходе проведения общей анестезии.

Препараты-анестетики для пациенток в период лактации

Большинство средств, которые применяются в стоматологическом лечении, достаточно быстро, за несколько часов выводятся из организма. Потому повлиять на качество материнского молока они просто не успевают. И даже с учетом этого, врач всегда подберет то средство, риск которого для организма матери и ее ребенка будет минимален.

Препарат для стоматологического лечения	Применяется ли в лактационный период	Особенности
Лидокаин	Нет	Препарат выделяется с молоком матери, потому в период лактации не используется как анестетик
Ультракаин	Да	В концентрации эпинефрина 1:200000 не оказывает влияния на здоровье ребенка
Дикаин	Да	Схож с действием ультракаина
Новокаин	Условно	При использовании лактацию придется остановить на сутки

Что бы ни назначал доктор, переспросите, как скоро лекарство выведется из организма. Данное обстоятельство позволит скорректировать график кормления. Если есть возможность, накануне приема у дантиста нужно сцедить молоко, чтобы у ребенка был запас еды на ближайшие часы или даже сутки.

Врач должен подобрать препараты, учитывая, что у пациентки ребенок на ГВ

Безопасные препараты-анестетики при кормлении грудью, применяемые в стоматологии

В стоматологии различают два вида анестезии:

• общая (наркоз), которая применяется при оперативных вмешательствах и может быть ингаляционной или внутривенной;
• местная, которая может быть в виде спрея (геля), действие которого не превышает двадцати минут, и инъекции.

Спреи (гели) обычно применяются для локального обезболивания участка десны, в который будет введена инъекция анестетика.

Новокаин

Данный препарат используется при лактации с крайней осторожностью и лишь в случаях, когда предполагаемая польза для кормящей мамы значительно превышает возможный риск неприятных последствий для малыша

Лидокаин

Несмотря на предостережение в инструкции к препарату о нежелательности применения при лактации, стоматологи довольно часто используют его в своей практике. Объясняется это его местным и недолгим действием, а также минимальной концентрацией действующего вещества, как в крови, так и в грудном молоке. Именно поэтому Лидокаин считается относительно безопасным для грудничка во время лечения его мамы.

Артикаин

Препарат допустим к использованию в период лактации. При этом врачи отмечают отсутствие необходимости прерывания кормлений на длительный период, поскольку критических показателей концентрации его в молоке не обнаруживается.

Вредна ли анестезия при беременности и кормлении грудью?

Любое вмешательство в организм женщины, которая готовится стать матерью, связано с большим риском, и обезболивающие уколы не станут исключением. В первый и третий триместры их делать крайне не рекомендуется, а вот во второй триместр стоматологи решаются на лечение с анестезией, но с целым рядом важных оговорок:

Большинство препаратов подходит, если содержание эпинефрина и ультракаина в них соответствует пропорции 1:200000. Хорошо, если на ампулах будет маркировка «DS», это точно означает, что лекарство подходит роженицам.

Ультракаин DS

• Полностью отказываться от адреналиновых добавок нельзя, что бы ни говорил врач. Дело в том, что сосудосуживающий эффект выполняет дополнительную защитную функцию – он не дает химическому соединению распространяться по организму и проникнуть в плаценту. Иначе есть риск навредить будущему ребенку.
• Препараты Мепивастезин и Скандонест нельзя использовать даже во втором триместре. По своей токсичности они в несколько раз сильнее новокаина, обезболивание при этом не соответствует заявленной стоимости одной ампулы.

В остальном решение о том, проводить процедуры с анестезией или нет, должен принимать не один стоматолог, а, по возможности, несколько контактирующих друг с другом врачей в рамках комплексного обследования. Любой неосторожный шаг может привести к необратимым последствиям, но и невылеченные зубы оставлять ни в коем случае нельзя.

Преимущества лазерного удаления папиллом

Лазерное удаление папиллом давно используется для удаления новообразований кожи, ведь этот метод имеет множество достоинства:

• Отличный результат. Лазерная деструкция проводится удаление новообразования полностью, отсутствует риск рецидива.
• Минимум неприятных или болезненных ощущений. Процедура проводится пол местной анестезией и неприятные ощущения и боль отсутствуют.
• Быстрота процедуры. Проведения лазерной деструкции папиллом занимает не более 5 минут для удаления одного новообразования
• Минимальная травматичность. Луч лазера имеет направленное действие и действует только на клетки образования, не затрагивая рядом расположенные ткани.
• Отсутствие послеоперационных шрамов и рубцов. После лазерного удаление на месте папилломы остается небольшая корочка, которая самостоятельно отпадает в течение 1,5-2 недель. В месте образования появляется новая неповрежденная кожа.
• Универсальность. Благодаря точности действия лазера, данный метод можно использовать на любых частях тела, в том числе участках с тонкой и чувствительной кожей, слизистых оболочках, интимной зоне, коже век и т.д.
• Отсутствие периода реабилитации. Процедура проводится в амбулаторных условиях, после нее можно вести привычный образ жизни.
• Минимальный риск послеоперационного кровотечения. При действии лазера коагулируются кровеносные сосуды, что исключает риск развития кровотечения.

Можно ли проводить анестезию детям?

Этот вопрос перестал быть актуальным вот уже несколько десятилетий. Обезболивание при любых процедурах для ребенка не просто разрешено, но и обязательно. Из-за повышенной чувствительности даже незначительное вмешательство вызывает риски сильной боли, страха и последующей боязни любых врачей, а не только «страшного» стоматолога.

При любых процедурах обезболивание для ребенка не просто разрешено, но и обязательно

Если же случилось так, что ребенок уже панически боится уколов в десну, то существует две дополнительные методики введения анестезирующего препарата:

Оба способа достаточно эффективны и разрешаются к проведению с 6-летнего возраста. Средняя продолжительность эффекта – 1 час, но полного замораживания перед непосредственной операцией нужно подождать минимум 10-15 минут.

Грудное вскармливание после анестезии (наркоза)

Большинство современных анестетиков совместимы с грудным вскармливанием. Препараты, при которых продолжение грудного вскармливания безопасно:

• Анестетики: пропофол, тиопентал, этомидат, кетамин, севофлуран, изофлуран, десфлуран, закись азота (NO), галотан + местные анестетики;
• Седативные препараты: мидазолам, диазепан (разово);
• Анальгетики: парацетамол, ибупрофен, напроксен, кеторолак, целекоксиб, диклофенак, морфин, фентанил, рамифентанил, алфентанил, петидин;
• Миорелаксанты: суксаметоний, рокуроний, векуроний, атракуриум, неостигмин, сугаммадекс;
• Противорвотные препараты: ондансетрон, гранисетрон, циклизин, прохлорперазин, метоклопрамид, домперидон .

С осторожностью следует применять трамадол, оксикодон и нежелательны — кодеин, аспирин (обезболивающая доза) . Возможные проблемы, с которыми может столкнуться кормящая мама и её ребёнок:

Возможные проблемы, с которыми может столкнуться кормящая мама и её ребёнок:

Со стороны матери	Со стороны ребёнка
Тревога о предстоящем вмешательстве может повлиять на желание и возможность ГВ*	Риск прекращения ГВ
Отсутствие условий для продолжения ГВ в стационаре	Подвергание ребенка воздействию смеси и риску аллергии в будущем
Проникновение лекарств в грудное молоко и воздействие на ребенка	Использование соски для кормления из бутылочки и последующие нарушения ГВ
Риск блокировки молочных протоков и мастита при несвоевременном сцеживании	Риск энтероколита у недоношенных при вскармливании смесью

*ГВ — грудное вскармливание

После использования обезболивающих, седативных и других препаратов с известным профилем безопасности (см. выше) для проведения инвазивных манипуляций / оперативного вмешательства нет необходимости в прерывании или ограничении грудного вскармливания . Кормящая мама может продолжать кормить грудью, если позволяет её состояние

В период вмешательства, пока мамы нет рядом, ребёнок может получать её сцеженное молоко, однако важно правильно выбрать метод дотации (чашка, бутылочка)

Академия грудного вскармливания (АВМ) рекомендует воздержаться от грудного вскармливания в течение 6—12 часов в случае, если ребёнок является недоношенным или имеет отклонения в здоровье (склонность к апноэ, гипотензии, гипотонии) . В этот период малыш может получать заранее сцеженное матерью молоко. Если молока не так много, то его можно использовать для разведения молока, сцеженного после введения лекарств маме. Матерям здоровых доношенных детей ограничивать вскармливание нецелесообразно .

Если несмотря на одобрение врача / консультанта по грудному вскармливанию женщина всё равно желает ограничить влияние введённых ей лекарств на ребёнка и отказывается давать ему своё грудное молоко, то она должна получить всю доступную информацию** об особенностях и продолжительности выведения препаратов из её организма для скорейшего и полноценного возобновления грудного вскармливания. Кстати говоря, в таком случае сцеженное женщиной молоко необязательно выбрасывать. Его можно заморозить и дать ребёнку позже, когда риск для его здоровья станет меньше .

**Для этой цели можно воспользоваться международными базами данных о безопасности применения лекарственных препаратов у кормящих матерей: UKDILAS, LactMed, E-Lactancia, Infant Risk Center, Breastfeeding and Human Lactation Study Center, Mother to Baby, Motherisk.

Можно ли лечить зубы в период грудного вскармливания?

Не только можно, но и нужно. Как пишет Американское Управление по охране здоровья женщин, после родов забота о своем теле приобретает особое значение. Вам будет безусловно легче ухаживать за ребенком, если вы будете здоровы и вас ничего не будет беспокоить, в том числе и зубная боль.

В период грудного вскармливания (ГВ) разрешены практически любые стоматологические процедуры. Можно лечить и удалять зубы, делать профгигиену, лечить десны, изготавливать зубные коронки, вкладки или мосты. Отложить только установку зубных имплантов. Это связано с гормональными перестройками в организме кормящих мам. Их десны более чувствительны к воздействию микробного налета, что повышает риски воспаления тканей вокруг импланта — и, как следствие, его последующего отторжения.

Большинство хирургов считают, что проводить имплантацию лучше спустя полгода после завершения лактации. А до этого момента можно установить временный протез.

Какой мониторинг в процессе лечения зубов ребенку в наркозе у нас в клиниках?

Это анестезиологический мониторинг по расширенному Гарвардскому стандарту. То есть мы отслеживаем абсолютно все, что необходимо. В процессе лечения мы смотрим:

• ЭКГ в трех стандартных отведениях,
• насыщение тканей кислородом,
• прикладываем пульсоксиметр,
• измеряем артериальное давление с определенными интервалами,
• измеряем температуру тела,
• проводим газовый мониторинг,
• отслеживаем все, что касается дыхания: функцию внешнего дыхания, сколько миллилитров вдохнул, как часто он дышит, какая концентрация ингаляционного анестетика, углекислого газа.

У нас самый современный аппарат General Electric – прикроватный монитор жизненно важных функций пациента. Он гарантирует получение точных и надежных данных. 

Плюсы электроэпиляции

Процедура позволяет обрабатывать практически все тело, убирая нежелательные с него волосы. Избавиться от них легко на длительное время за счет влияния разряда не только на корешок. К плюсам относят:

• приемлемую стоимость;
• универсальность;
• хороший эффект без вросших волос;
• применение на лице и на любых других чувствительных участках;
• исключена возможность заразиться чем-либо во время процесса.

Электроэпиляция убирает волос навсегда. Организация контроля медицинских процедур в США дала разрешение применять только этот метод для гарантии полного решения проблемы. Остальные техники лишь уменьшают их количество. По статистике, положительный результат сохраняется более двух лет у 92% клиентов.