Акушерский пессарий при укорочении шейки матки у беременных

Виды пессариев

Существуют десятки типов, отличающихся по назначению, размерам, форме (кольцевидная, грибовидная, чашевидная, кубическая и др.). Например, пессарий в виде кольца с внутренним упругим элементом или в форме чаши с большим отверстием по центру рекомендован при легкой степени пролапса без сопутствующего недержания мочи, при легкой и средней стадии опущения матки подойдет гинекологическое кольцо утолщенное, если недержание мочи отсутствует или слабо выраженно, то может быть рекомендован чашечный гинекологический пессарий, при опущении матки тяжелой стадии могут быть использованы кубические или грибовидные модели.

Также существуют уретральные пессарии, имеющие форму кольца с утолщением для дополнительной фиксации уретры. Они предназначены для облегчения состояния при стрессовом недержании мочи и коррекции цистоцеле легкой степени

Кроме того, существуют разновидности, которым можно придавать любую форму, что важно при пролапсе у женщин с анатомическими особенностями, когда традиционный пессарий не подходит. Также пессарии отличаются по сроку ношения: существуют модели, которые вводятся на месяц, полтора, но некоторые виды предполагают ежедневное извлечение и обработку

Причины его установки

В период между тринадцатой и двадцатой неделями гинеколог может порекомендовать женщине установку пессария, но зачем он нужен при беременности?

Существует три основных разновидности пессариев и каждый имеет свою область использования.

1. Акушерский. Применяется для изменения расположения шейки матки, предупреждая преждевременные роды;
2. Терапевтический. Предотвращает явления, связанные с выпадением, загибом матки, грыжей мочевого пузыря;
3. Фармацевтический. Применяется для упрощения вливания лекарственных препаратов при беременности напрямую во влагалище.

Показаниями для установки акушерского кольца, в основном, служат:

• укорочение нижнего сегмента матки, вызванное истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН);
• анатомические особенности шейки матки;
• профилактика послеоперационных осложнений наложения швов.

Противопоказаний у данной процедуры почти нет, за исключением воспалительных процессов в мочеполовых путях и кровянистых выделений, которые могут быть предвестниками замершей беременности.

Новости центра

27.12.2022

День открытых дверей «В ожидании Чуда!» пройдет 29.12.2022г. в 12:00 в очном формате

Читать полностью »

20.12.2022
Президент России вручил орден «За заслуги перед Отечеством II степени» директору НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, академику Г.Т. Сухих
20 декабря 2022 года в Екатерининском зале Кремля состоялась торжественная церемония вручения высших государственных наград Российской Федерации.

Президент России Влад…

Читать полностью »

16.12.2022
ОНЛАЙН-ШКОЛА «ЭКОТВЕТ»: 23 ДЕКАБРЯ 2022
Уважаемые пациенты, дорогие друзья! ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрав…

Читать полностью »

Установка

Акушер пояснит пациентке, как ставят пессарий при беременности и ответит на все, волнующие ее, вопросы. Манипуляция эта несложная и практически безболезненная.

Установка пессария при беременности выполняется в поликлинике в кабинете гинеколога. Последовательность действий следующая:

1. Перед введением поддерживающего кольца беременная освобождает мочевик от содержимого, чтобы оно не давило на влагалищный свод, расположенный впереди шейки, препятствуя проведению манипуляции.
2. Чтобы избежать маточного гипертонуса, беременной за 30 минут до процедуры дают принять спазмолитическое средство.
3. Пессарий перед введением во влагалище обрабатывается глицериновым маслом.
4. После подготовительных манипуляций женщина располагается на гинекологическом кресле.
5. Акушерское кольцо поворачивают широким основанием к наружной части влагалища. Вводят в него сначала нижний фрагмент устройства, а после этого подводят к заднему влагалищному своду второе полукольцо.
6. После введения инструмента в преддверие влагалища поддерживающее кольцо разворачивают внутри, добиваясь того, чтобы его основание оказалось в области лобкового симфиза, а маточная шейка была по центру внутри отверстия.

Поскольку форма приспособления может отличаться, то это сказывается на последовательности действий при его установке. Благодаря наличию выемок акушерское кольцо не давит на ректум и мочеиспускательный канал. При правильно расположенном медицинском приспособлении впоследствии оно не доставляет беременной дискомфорта.

После установки пессария при беременности нередко появляются выделения (увеличенное количество белей). Так слизистая оболочка влагалища реагирует на появление в нем чужеродного предмета.

На каком сроке ставят?

Будущих мам также интересует, на каком сроке ставят пессарий при беременности. Процедуру по установке этого устройства осуществляют, начиная с 16 и заканчивая 34 неделей. Чаще всего при патологии беременности его ставят в 20 недель.

Больно ли ставить?

Относительно того, больно ли ставить пессарий, следует учитывать, у каждой беременной своя чувствительность. Кто-то описывает свои ощущения как незначительный дискомфорт, а для других — это вполне реальная боль. Особо неприятные ощущения во время манипуляции установки акушерского кольца возникают, если у матки повышена чувствительность или она находится в гипертонусе.

Имеет значение тип акушерского поддерживающего устройства. Если медицинское приспособление силиконовое, то процесс установки очень щадящий. А если изделие изготовлено из пластика, то беременная будет вынуждена немного потерпеть. В любом случае все неприятные ощущения быстро проходят после манипуляции.

Установка пессария выполняется без использования местного анестетика или наркоза.

Последствия и прогноз

Истмико-цервикальная недостаточность в первую очередь опасна самопроизвольным прерыванием беременности (поздний выкидыш или преждевременные роды). Также зияние внутреннего зева способствует инфицированию плодного пузыря и плода. Возможно преждевременное излитие амниотических вод.

Прогноз при ИЦН зависит от степени раскрытия цервикального канала, срока беременности, эффективности лечения и наличия инфекции во влагалище.

Чем меньше гестационный срок и чем больше раскрытие шейки матки, тем неблагоприятней прогноз.

Некоторые исследования при беременности

• Мазки при беременности
  
• Анализы при беременности по триместрам
  
• УЗИ при беременности
  
• Общий анализ мочи при беременности
  
• Коагулограмма
  
• Установка пессария
  
• Глюкозотолерантный тест
  
• Гомоцистеин при беременности
  
• Амниоцентез
  
• Анестезия в родах
  
• КТГ плода (кардиотокография)
  
• Кордоцентез
  
• Эпидуральная анестезия в родах
  

Показания для установки пессария на шейку матки

• для исключения выкидыша или преждевременной родовой деятельности у пациенток, которые ранее неоднократно сталкивались с такой проблемой;
• в случае беременности, наступившей после продолжительного периода попытки забеременеть, у возрастных женщин с нарушением функции яичников;
• беременным в очень юном возрасте;
• при гинекологических заболеваниях, провоцирующих укорочение шейки матки и её раскрытие;
• женщинам, период беременности которых связан с тяжёлыми физическими нагрузками;
• при наличии рубцов на шейке матки или её деформированном строении;
• беременным, эмоциональное состояние которых близко к нервному срыву по причине страхов потери ребёнка;
• при наличии более одного плода в матке;
• истмико-цервикальная недостаточность, заболевание, при котором из-за возрастающей нагрузки при росте плода, шейка матки способна раскрываться, провоцируя выкидыш.

Противопоказания:

• кровянистые выделения из влагалища, особенно в период после 24-й недели;
• воспалительные процессы в женских половых органах, требующие соответственного лечения;
• патология развития плода, при которой показано прерывание беременности;
• подозрения на замерший плод.

Противопоказания

Использование акушерского пессария имеет ряд противопоказаний. Для их исключения врач-гинеколог проводит тщательный осмотр пациентки перед установкой приспособления.

Применение медицинского устройства строго запрещено на фоне замершей беременности. Пессарий препятствует самопроизвольному аборту и выходу мертвого плода из полости матки. Его сохранение в организме женщины — фактор риска тяжелого инфекционного процесса.

Акушерское кольцо противопоказано при прободении околоплодных оболочек во влагалище. Если амниотический пузырь покинул полость матки, то наложение пессария будет способствовать его травматизации и нарушению целостности.

Строго запрещена установка пессария при наличии у будущей матери красноватых или коричневых выделений из влагалища. Кровь из половых путей свидетельствует о начавшемся самопроизвольном аборте. Женщине необходима срочная медицинская помощь.

Воспалительный процесс во влагалище — строгое противопоказание для проведения медицинской манипуляции. Акушерский пессарий может способствовать заносу инфекции в шейку и матку.

Жизнь с пессарием при беременности: рекомендации гинеколога

После установки акушерского пессария женщина должна придерживаться ряда ограничений. Чтобы сохранить беременность, ей необходимо:

• Минимизировать физические нагрузки.
• Отказаться от половой жизни.
• Не принимать ванну.
• Не ходить в баню, сауну, исключить плавание в бассейне и открытых водоемах.
• Правильно питаться, чтобы исключить проблемы с кишечником.

Во время ношения пессария женщина должна регулярно посещать акушера-гинеколога. Это позволит исключить возможные осложнения.

После установки акушерского кольца женщина может столкнуться с ложными позывами к мочеиспусканию и дефекации. Это нормальное состояние, которое проходит через 3-4 дня. Также возможно увеличение объемов выделяемой из влагалища жидкости. Данное состояние также не является патологий. Это нормальная реакция организма на чужеродное тело.

В обязательном порядке необходимо обратиться к врачу, если после процедуры у вас появились кровянистые выделения или выделения зеленоватого цвета. Если неприятные ощущения, например, болезненность, чувство дискомфорта, не проходят в течение продолжительного времени, сообщите об этом гинекологу. Такие симптомы могут указывать на смещение кольца.

Методы лечения ИЦН

С целью профилакт ИЦН преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности от 20 до 34 недель беременности назначают препараты на основе прогестерона (дюфастон, утрожестан) – гормона, вырабатываемого в плаценте и поддерживающего беременность.

Есть два способа лечения цервикальной недостаточности. Это безоперационные и хирургические методы.

Безоперационные методы включают введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и предотвращают ее дальнейшее раскрытие, поддерживая предлежащую часть плода. Безоперационные методы имеют ряд преимуществ: они не требуют госпитализации, анестезии и просты в применении. Пессарии обычно используют после 28 недель беременности. Перед введением кольца в обязательном порядке необходимо выполнить мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели обрабатывать влагалище и кольца антисептическими растворами для предотвращения развития инфекции. Однако этот метод применим не всегда. При тяжелой истмико-цервикальной недостаточности использование колец неэффективно. Также их не применяют при набухании плодного пузыря в цервикальном канале.

В этих случаях лечение проводится путем наложения швов на шейку матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

• наличие ранее самопроизвольных абортов и преждевременных родов в 2-3 триместрах
• прогрессирующая цервикальная недостаточность по данным клинического обследования, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• повышенная возбудимость матки, тонус
• заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например, тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
• кровотечение
• пороки развития плода,
• наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Ушивание шейки матки обычно проводят с 13 до 27 недель беременности. Сроки проведения операции определяет лечащий врач индивидуально. Период от 15 до 19 недель беременности более благоприятен для хирургического лечения, когда расширение шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выступает в канал.

Ушивание шейки матки проводится под общим наркозом. В некоторых случаях, например, при набухании нижнего полюса яйца в цервикальном канале, после операции назначают курс антибиотиков для предотвращения возможных инфекций мембраны. При неосложненном послеоперационном периоде беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Наиболее частым осложнением после хирургической коррекции цервикальной недостаточности является разрез ткани шейки матки нитью. Это может произойти, если шейка матки поражена воспалительным процессом или если начались сокращения матки, то есть роды. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов, многим пациенткам назначают токолит ИЦН – препараты, снижающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают на 37-38 неделе беременности. Это делается путем осмотра шейки матки на гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

Методы стимуляция шейки матки перед родами

Но что же делать, если срок родов уже наступил, а шейка незрелая? На помощь врачу и женщине приходит стимуляция шейки матки перед родами. С целью подготовки шейки матки к родам (добиться её созревания) в цервикальный канал или во влагалище вводятся простогландины (о их роле в запуске родовой деятельности более подробно описано выше). Так же могут использоваться антигестагены – это препараты, которые блокируют рецепторы к прогестерону. А как мы уже знаем, прогестерон ответственен за сохранение беременности. Чем меньше его, тем меньше его влияние, тем быстрее созреет шейка матки, там быстрее начнутся роды.
Назначение препарата или его введение выполняется исключительно врачом акушер-гинекологом. Пациентка остаётся под наблюдением 2 часа.
В большинстве случаев проводимая медикаментозная терапия даёт положительный эффект в виде созревания шейки матки.
Следует отметить, что подготовка шейки матки и индукция родовой деятельности – это не одно и тоже. Цель подготовки шейки матки – её созревание. Индукция родов – стимуляция родовой деятельности. Если после созревания шейки матки родовая деятельность не развилась, то врачом будет приниматься решение о стимуляции родовой деятельности (естественно с согласия женщины).

Делаем выводы:

1. Созревание шейки матки происходит безболезненно. Оценка зрелости шейки матки проводится врачом акушер-гинекологом при влагалищном исследовании.
2. Для своевременного раскрытия шейки матки ведите здоровый образ жизни.
3. Выполняйте все рекомендации акушер-гинеколога – плановый осмотр во время беременности, УЗИ в рекомендуемые врачом сроки для исключения или раннего выявления истмико-цервикальной недостаточности. Вовремя проведённая коррекция поможет сохранить беременность и родить здорового малыша.
4. Медикаментозная терапия, направленная на ускорения созревания шейки матки не предоставляет опасности малышу. Она поможет быстрее вступить женщине в роды, а соответственно избежать осложнений, по поводу которых будущую маму готовят к рождению малыша.

(
оценок; рейтинг статьи )

Что такое пессарий

Акушерский пессарий  при беременности – приспособление из силикона или пластика, которое устанавливается женщине при диагнозе угрозы невынашивания.

Особенно актуален при многоплодной беременности.

Стоит отметить, что различные модификации пессариев используются и в других областях гинекологии, как, например, при дисфункции тазовых мышц или непроизвольном выделении мочи.

Данный метод вполне себя оправдывает, что подтверждается большим числом рожденных с его помощью здоровых доношенных детей.

Женщины часто переживают из-за страха установки или возможного неблагоприятного влияния кольца на плод, но на процессе вынашивания и на развитии малыша оно никак не сказывается.

Важно! Эффект пессария основан на разгрузке шейки за счет грамотного распределения давления внутри матки (от задней стенки к передней), а также на сохранении слизистой пробки (препятствует возникновению инфекций). Различают три вида акушерских пессариев по размеру, который вычисляется, исходя из величины верхней трети влагалища и диаметра шейки матки

Различают три вида акушерских пессариев по размеру, который вычисляется, исходя из величины верхней трети влагалища и диаметра шейки матки.

• Первый и второй типы используются среди первородящих женщин или имеющих за плечами одни роды;
• Третий тип предназначен для многодетных мам (трое и более родов).

Пессарии всегда подбираются индивидуально.

Лечение

Укороченную шейку матки можно корректировать с помощью хирургического либо консервативного метода. Это зависит от срока беременности, длины шейки, состояния внутреннего зева, наличия инфекции в половых путях, состояния плода.

К консервативным тактикам относят:

• постельный режим;
• препараты прогестерона в первом и во втором триместре;
• Гинипрал;
• Дексаметазон, Метипред;
• Магнезия.

Хирургическое лечение включает наложение разгружающего акушерского пессария и швов (серкляж). Такой вид сохранения беременности проводят при длине шейки не менее 20 мм.

При открытом внутреннем зеве принятие решения о хирургическом лечении происходит в каждом конкретном случае. Пролабирующий пузырь может стать препятствием к наложению пессария и швов.

Для лечения укороченной шейки матки женщина ложится в стационар в отделение патологии беременности. После детального обследования врач принимает решение о виде терапии. У беременной берут анализы мазков из половых путей на предмет инфекции, выполняют УЗИ и КТГ при сроке более 28 недель. Также проводится общий анализ крови и мочи. Исследуют уровни мужских половых гормонов в крови или моче (моча на 17-КС или кровь на ДЭА-сульфат).

Короткая шейка матки подвергается лечению хирургическими тактиками с 16 по 34 неделю беременности.

Снятие швов и пессария выполняют на 37 – 38 неделе гестации.

При своевременной диагностике укороченной шейки матки прогноз благоприятный. Женщина принимает препараты, соблюдает охранительный режим и роды проходят в срок. При игнорировании симптомов и отсутствии должной диагностики короткая шейка приводит к преждевременному излитию околоплодных вод, инфицированию плодных оболочек, что на сроке до 28 недель может привести к гибели плода.

По каким причинам укорачивается шейка

О том, что укорочена шейка матки, как правило, узнают на сроке более 17 недель. Во втором триместре беременности плод начинает быстро набирать массу и при наличии предпосылок орган начинает укорачиваться.

Причины укорочения:

1. Нарушение соотношения различного вида тканей ввиду отягощенной наследственности или неправильной закладки органа в период внутриутробного развития. Количество мышечных волокон становится недостаточным, а соединительнотканных – избыточным. В результате шейка не выдерживает механического давления и укорачивается.
2. Избыток мужских половых гормонов и их метаболитов, что провоцирует маточные сокращения, гипертонус и ведет к постепенному раскрытию.
3. Многочисленные травмы шеечного отдела, обусловленные абортами, чистками и другими вмешательствами.
4. Активная инфекция, протекающая в период беременности в области шейки матки и влагалища – эндоцервицит, вагинит.
5. Рубцовая деформация шейки, что является следствием разрывов в предыдущих родах и как последствие лечения эрозий (диатермокоагуляция в анамнезе).
6. Многоплодная беременность.
7. Многоводие.

Виды ИЦН

По причинам их классифицируют как органические и функциональные.

Органический МКМ образуется в результате перенесенных ранее травм шейки матки при родах (разрывы), во время выскабливания (самопроизвольные аборты, выкидыши, диагностическое выскабливание), при лечении патологии шейки матки (конизация, диатермокоагуляция). В результате нормальная мышечная ткань шейки матки заменяется рубцовой тканью, которая становится менее эластичной, более жесткой и не может удерживать содержимое матки внутри.

Функциональный ИЦН развивается из-за врожденного нарушения взаимоотношений мышечной и соединительной ткани или нарушения ее гормональной регуляции (может наблюдаться у женщин с различными нарушениями функции яичников, может быть врожденным). Врожденный ИЦН часто встречается у женщин с пороками развития матки.

Как при органическом, так и при функциональном ИЦН шейка матки не выдерживает давления растущего плода, что приводит к ее раскрытию. Плодный пузырь выступает в цервикальный канал, что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда из-за инфекции околоплодные воды расходятся и беременность прерывается.

Следовательно, в группе риска беременные женщины, перенесшие ранее травмы или операции на матке (выкидыши, разрыв шейки матки, использование щипцов во время родов, конизация шейки матки), у которых имеется хроническое воспаление шейки матки или гормональные нарушения. Сложность диагностИЦН данной патологии в том, что она протекает практически бессимптомно. В первом триместре безболезненное кровотечение может быть признаком ИМК; во втором или третьем триместре кровотечение может сопровождаться дискомфортом в пояснице или животе.

Расшифровка результатов диагностики

Если длина шейки матки превышает 30 мм, риск преждевременных родов составляет менее 1% и не превышает популяцию в целом. Таким женщинам не показана госпитализация даже при наличии субъективных клинических данных: боли в матке и незначительные изменения шейки матки, обильные выделения из влагалища.

В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одиночной беременности или 25 мм при многоплодной беременности показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в стационаре с возможностью интенсивной терапии новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности – 50%.

Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одиночной беременности – показание к консультации акушера-гинеколога и еженедельного ультразвукового обследования.

Если длина шейки матки менее 25 мм, делается заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2 триместре или: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, высок риск преждевременных родов. «в 3 триместре, и желательно проконсультироваться с акушером-гинекологом для решения проблемы, назначив микронизированный прогестерон, проведя шейный серкляж или установив акушерский пессарий.

Еще раз хочу отметить, что обнаружение укороченной шейки матки с помощью цервикометрии не означает, что у вас обязательно будут ранние роды. Поговорим о высоком риске.

Несколько слов об отверстии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно обнаружить различные формы внутреннего зева: Т-образную, U, V, Y, кроме того, она меняется у той же женщины во время беременности.

При ИЦН наряду с укорачиванием и размягчением шейки матки происходит ее дилатация, то есть расширение цервикального канала, открытие и ремоделирование внутреннего зева – это процесс.

Большое многоцентровое исследование FMF показало, что сама форма внутреннего зева без укорачивания шейки матки не увеличивает статистическую вероятность преждевременных родов.

Как выбрать пессарий?

При беременности используются кольца из разных материалов, у каждого есть свои плюсы и минусы.

• Силикон. Современный материал, не ощутим во время носки, безболезненная установка, но, по сравнению с пластиком, более сложное извлечение;
• Пластик. Надежная фиксация, легкое извлечение, но ощутимая процедура введения.

В любом случае, пессарий подбирает врач, исходя из анатомических особенностей беременной, а где и за сколько купить – решает уже будущая мама

Важно не забывать, что на здоровье экономить не стоит

Практика использования гинекологических пессариев во время беременности довольно молода, но успела себя зарекомендовать с положительной стороны.

Это – отличная альтернатива наложению швов на шейку матки под наркозом или рождению недоношенных младенцев.

Если очередной прием в женской консультации закончился советом по введению разгрузочного кольца, то стоит прислушаться, ведь процедура помогает не только с физиологической точки зрения, но и с психологической: ситуация под контролем.

Будьте здоровы!

• Низкая плацентация при беременности
• Гестоз при беременности
• Простуда при беременности